Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient,

herzlich willkommen in meiner privatärztlichen Praxis BIOPHILIA.
Nehmen Sie sich – sofern möglich – vorab einige Minuten Zeit und versuchen Sie bestmöglichst folgende Fragen zu beantworten.
Auf diese Weise unterstützen Sie, dass ich Sie entsprechend Ihrer Erwartungen beraten und behandeln kann.
Bitte beachten Sie die Erläuterungen zur Datenschutz-Grundverordnung und unterschreiben Sie ganz am Ende des Anamnesebogens.

Vorname

Nachname

Beruf

Geburtsdatum

Familienstand

Straße

PLZ / Ort

E-Mail-Adresse

Telefon (dienstlich / privat)

Krankenkasse

Falls privatversichert - Beihilfe
JaNein

Hausarzt/in

Vorerkrankungen

Voroperationen

Wesentliche aktuelle Beschwerden (Stichwörter)

Regelmäßige Medikation

Nährungsergänzungsmittel (möglichst Dosierung, Einnahmeschema)

Körpergröße - Körpergewicht

Allergien / Unverträglichkeiten

Verdauung (Beschwerden?)

Besondere Erkrankungen bei nahen Verwandten
(z.B. Krebs, Nervenleiden, Kreislauferkrankungen etc.)

Haben Sie Interesse an Coaching / Beratung?
JaNein

Waren Sie schonmal bzw. sind Sie aktuell in psychotherapeutischer Behandlung / Coaching)?
JaNein

Zusätzliche Informationen

JA, ich erteile hiermit nach Datenschutz-Grundverordnung vom 25.05.2018 Einverständnis, dass mir per Post oder per E-Mail Befunde, Erinnerungen an Untersuchungen oder sonstige Nachrichten zugestellt werden dürfen. Ich willige ein, dass meine Daten für notwendige Untersuchungen oder Abrechnungen an das jeweilige Labor bzw. ggfs. an die private Abrechnungsstelle weitergegeben werden dürfen.

Bitte beachten Sie bei Terminabsagen:

Falls Sie verhindert sind, sagen Sie bitte rechtzeitig ab (mindestens 24 Stunden vorher, Montags-Termine bis spätestens freitags 12 Uhr; nachgewiesene Notfälle ausgenommen), sodass dieser Termin für einen anderen Patienten/eine andere Patientin vergeben werden kann.
Geschieht dies nicht rechtzeitig, wird eine Ausfallgebühr von 120 € in Rechnung gestellt.